申請人：

事故當事人：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

__

20__年x月x日

工傷賠償標準申請書模板（篇2）

根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，20__年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現(xiàn)工傷保險費率增加0.4%，從20__年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準!

此致

敬禮!

__

20__年x月x日

工傷賠償標準申請書模板（篇3）

被申請人__是__有限公司職工，于20__年__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人__右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費__元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人__右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：__

20__年__月__日

工傷賠償標準申請書模板（篇4）

__勞動能力鑒定委員會：

本人是 __(用工單位)的員工，身份證號碼： __。于20__年__月__日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

__

20__年__月__日

工傷賠償標準申請書模板（篇5）

申請人：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

__

20__年__月__日

工傷賠償標準申請書模板（篇6）

申 請 人：

性別：

出生年月：

工作單位：

聯(lián)系電話：

家庭地址：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

__

20__年__月__日

工傷賠償標準申請書模板（篇7）

申請人：尹__，男、漢族、干部，__年x月x日出生，在__縣__局__稅務(wù)所工作，現(xiàn)住__縣__局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹__醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，__所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹__、徐__去__鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的全部責(zé)任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出(__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：__

20__年x月x日

工傷賠償標準申請書模板（篇8）

法院：

申請人：__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。

請求事項：

1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20__年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。特此申請。

申請人：__

日期：20__年X月__日

工傷賠償標準申請書模板（篇9）

申請人：趙家傳，男，48歲，住 。

委托代理人：王松柏，__事務(wù)所律師。

被申請人： 。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址： 。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于20__年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙家傳

20__年9月24日

工傷賠償標準申請書模板（篇10）

申請人：王____，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)____公司職工，住北京市____區(qū)____街道____樓____單元____號，電話：__________________被申請人：北京市____________有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)______街道______號法定代表人：李____職務(wù)：董事長電話：________________郵編：1000____申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的.____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。此致

北京市____區(qū)人民法院申請人：王______

______年____月____日

工傷賠償標準申請書模板（篇11）

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的`材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

____年__月__ 日

工傷賠償標準申請書模板（篇12）

申請人：__，男，20__年__月x日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

被告：__公司，地址：__

法定代表人：__任__職務(wù)

聯(lián)系電話：__

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費__元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動保險部門

申請人(簽)：__

20__年__月__日

工傷賠償標準申請書模板（篇13）

申請人：______________，男，48歲，住_______________地。

委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。

被申請人：_________________建筑工程有限公司。

法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。

公司地址：_________________。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計42283.5元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：

被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于_____年_____月_____日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

申請人：______________

_____年_____月_____日

工傷賠償標準申請書模板（篇14）

申請人：______性別：

年齡：身份證號碼：民族：

家庭住址：

通信地址：聯(lián)系電話：

被申請人：性質(zhì)：

單位地址：法定代表人：

聯(lián)系電話：

公司負責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點：

證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天X150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責(zé)。

20______年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請理由

本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：

1、申請人身份證(復(fù)印件)

2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

4、證人證明書(復(fù)印件)

5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

申請人：__

20______年6月25日

工傷賠償標準申請書模板（篇15）

申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。

被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_______________

請求事項：_________

申請人：_________

20______年____月____日